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Anschrift

Praxis am Wißberg
Schulstraße 47
55576 Sprendlingen

Telefon (0 67 01) 75 14
Telefax (0 67 01) 200 34 82




Sie brauchen ein Rezept oder eine Überweisung und sind bereits Patient in unserer Praxis? Hier können Sie uns Ihren Wunsch nach einem Rezept oder einer Überweisung schicken.

Bitte füllen Sie dazu das folgende Formular aus. Das Rezept oder die Überweisung liegt dann am Nachmittag des nächsten Praxistages bei uns für Sie bereit. Sie brauchen dazu keinen Termin zu vereinbaren. Die Aushändigung erfolgt nach kurzer Rücksprache mit der Ärztin.

Mit der Tabulator-Taste kommen Sie ins nächste Feld.

Angaben zu Ihrer Person
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Vorname *
Geburtsdatum (tt.mm.jjjj) *
Telefon für Rückruf *
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Ich wünsche (bitte ankreuzen)
Rezept Medikament 1:
Name Medikament / Verordnung
Bitte genaue Bezeichnung laut Verpackung.
Anzahl morgens
Anzahl mittags
Anzahl abends
Anzahl zur Nacht
Anzahl bei Bedarf
Bitte die Ihnen bekannte Dosierung eintragen.
Rezept Medikament 2:
Name Medikament / Verordnung
Bitte genaue Bezeichnung laut Verpackung.
Anzahl morgens
Anzahl mittags
Anzahl abends
Anzahl zur Nacht
Anzahl bei Bedarf
Bitte die Ihnen bekannte Dosierung eintragen.
Rezept Medikament 3:
Name Medikament / Verordnung
Bitte genaue Bezeichnung laut Verpackung.
Anzahl morgens
Anzahl mittags
Anzahl abends
Anzahl zur Nacht
Anzahl bei Bedarf
Bitte die Ihnen bekannte Dosierung eintragen.
Ich wünsche eine Überweisung:
Facharzt für / Fachgebiet
Grund für die Überweisung
 
Sicherheitscode
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Foto: Tom Brenner

Sprendlingen am Wißberg
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